MediX SPONSOR PROGRAM

個人スポンサー
応募フォーム

MediX個人スポンサー制度へご応募いただく前に、 以下の同意事項をご確認ください。
ご本人以外の方が代理で入力される場合も、同意事項をご確認のうえ送信してください。

01 同意事項を確認
02 フォームを入力
03 内容を確認して送信
送信前にご確認ください。
本フォームの送信をもって、個人スポンサー制度の内容および下記同意事項に同意いただいたものとします。
なお、ご本人以外の方が代理で入力される場合は、スポンサー支援の対象となるご本人、または未成年者の場合は保護者の同意を得たうえで送信してください。